اینتوباسیون چیست و چرا بیماری نیازمند تنفس مصنوعی و لوله تراکئوستومی می‌شود؟

تنفس طبیعی عمل فرو بردن هوا به دستگاه تنفسی و سپس خارج کردن آن به صورت غیر ارادی و بدون تلاش و تقلا از طریق دهان و بینی است. برخی از بیماران به  علت‌های مختلف پزشکی قادر به تنفس طبیعی نبوده و برای تنفس، نیازمند دستگاه تنفس مصنوعی(ونتیلاتور) می‌شوند. این روش در ابتدا به صورت لوله گذاری مستقیم در مسیر تنفسی بیمار و عموما از طریق مجرای دهان، حلق و حنجره است و با عنوان اینتوباسیون شناخته می‌شود. حضور طولانی مدت لوله تنفسی در مسیرهوایی، حلق و دهان بیمار منجر به آسیب بافت مخاطی، ایجاد زخم و آسیب به بافت اطراف لوله شده، به صورتی که به مرور زمان سایر عملکردهای طبیعی بیمار هم مختل می‌گردد. از طرفی در اینتوباسیون جهت حفظ استقرار لوله تنفسی در مسیر دهان، حلق و حنجره بیمار، از داروهای آرام بخش استفاده می‌گردد که خود مانع بازگشت بیمار به حالت طبیعی بوده و بایستی تیم پزشکی در خصوص خروج لوله اینتوباسیون و یا تبدیل آن به لوله دیگری اقدامات لازم را با درنظر گرفتن شرایط پزشکی بیمار انجام دهند.
در اینتوباسیون چنانچه بیمار به صورت طولانی مدت به دستگاه تنفس مصنوعی متصل باشد و توانایی تنفس خودبخودی را به دست نیاورد، کاندید عمل تعبیه لوله تراکئوستومی می‌شود. انسداد مجاری هوایی و همچنین عدم توانایی مدیریت ترشحات ریوی و بزاق از طریق سرفه و بلعیدن از دیگر مواردی است که بیمار از لوله تراکئوستومی سود می‌برد.

چه عواملی باعث بروز اختلال بلع در تراکئوستومی می‌شود؟

از رایج‌ترین مشکلات بیماران دارای لوله تراکئوستومی، اختلال بلع است. اختلال بلع در تراکئوستومی به علت کاهش حرکت حنجره، بسته شدن ناکافی تارهای صوتی، کاهش عملکردهای حسی حنجره و فقدان رفلکس‌های محافظتی مثل رفلکس سرفه ایجاد می‌شود. وزن لوله تراکئوستومی ممکن است برای حرکت صعودی حنجره حین بلع مزاحمت ایجاد کرده و میزان صعود را کاهش دهد. در صورت بهم خوردن هماهنگی تنفسی و بلع، اختلال بلع در تراکئوستومی انتظار می‌رود و عملکرد بلع بیمار با نارسایی‌هایی همراه خواهد شد. همچنین اختلال بلع در تراکئوستومی به دلیل تغییرات عملکردی فشار هوای نای ایجاد می‌شود که در ادامه به تفصیل در مورد اختلال بلع در تراکئوستومی توضیح داده خواهد شد.

آیا مشکل بلع تراکئوستومی برای همه‌ی بیمارانی که نیازمند این جراحی می‌شوند، رخ می‌دهد؟

خیر. خوشبختانه اختلال بلع در تراکوستومی در همه‌ی بیماران دیده‌ نمی‌شود. برخی از بیماران به دلیل اینکه از فاکتورهای مثبتی مثل سرفه‌های موثر، فشار هوای مناسب ساب گلوتال و تن عضلانی مناسب برخوردارند، دچار مشکل بلعیدن و خوردن که در پزشکی به آن دیسفاژی گفته می‌شود، نمی‌شوند و بدون نیاز به مداخلات خاص بلع درمانی و به واسطه انجام کارهایی مثل ساکشن لوله تراکئوستومی و پر کردن قسمت کاف لوله، قادر به تغذیه از راه دهان خواهند بود. در گروه دیگر که بیماران با اختلال بلع ناشی از تراکئوستومی روبرو هستند، مداخلات بلع درمانی و گفتاردرمانی نیاز است.

تراکئوستومی چگونه انجام می‌شود؟

لوله گذاری تراکئوستومی عملی است که طی آن جراح قفسه سینه یک برش کوچک در قسمت گردنی نای بیمار ایجاد می‌کند. سپس یک لوله وارد نای شده و در محل برش تعبیه می‌گردد تا هوا وارد ریه‌ها شود. لوله گذاری در عمل تراکئوستومی به دنبال تنگی راه هوایی، اتصال طولانی مدت به دستگاه تنفس مصنوعی و در برخی موارد به دنبال جراحی‌های سر و گردن و یا بیماری‌های پیشرونده مغز و اعصاب که در طی آن بیمار توانایی بلع و تنفس خود را از دست می‌دهد، انجام می‌شود. 
تعبیه  این لوله در فرد به فرد و شرایط مختلف پزشکی بیمار متفاوت بوده و وابسته به شرایط بیمار می‌تواند موقتی و یا دائمی باشد. برندهای مختلف لوله تراکئوستومی و همچنین ابعاد و سایز لوله بایستی مناسب با ویژگی‌های بیمار، سطح تحمل وی و همچنین شرایط عملکرد تنفسی و میزان ترشحات ریوی او انتخاب گردد. انتخاب لوله و برند آن وابسته به پزشک جراح بوده ولی در این امر می‌توان از مشاورات گفتاردرمانگر نیز استفاده کرد. این فرایند در اتاق عمل و تحت بیهوشی انجام می‌شود بنابراین برای تمامی بیماران امکان تعبیه فراهم نیست. 
وقتی پزشک شما تصمیم به تعبیه لوله می‌کند یعنی شرایط بیمار به قدری پیچیده شده است که با درمان‌های دارویی، مراقبت‌های روتین امکان احیای عملکردها فراهم نبوده و یا مدت زمان طولانی‌تری را می‌طلبد، بنابراین با توجه به اولویت داشتن عملکرد تنفسی بیمار لوله گذاری انجام می‌شود. در بیمارانی که این لوله برایشان تعبیه شده است عموما عملکرد بلع به دلایلی که در ادامه مقاله به آن‌ها می‌پردازیم، افت خواهد کرد. در اغلب بیماران قبل تعبیه لوله تراکئوستومی احتمال افت بلع بیمار به خانواده و پزشک بیمار توسط گفتاردرمانگر متخصص در درمان اختلال بلع توضیح داده می‌شود و در صورت پذیرش نتایج و اثرات سوء آن با توجه به در اولویت بودن سیستم تنفسی نسبت به بلع، عمل تعبیه لوله تراکئوستومی انجام می‌گیرد.

اهداف تعبیه لوله تراکئوستومی چیست؟

تعبیه لوله تراکئوستومی برای کمک به نفس کشیدن بیمار است که به دلایل مختلف ملزم به انجام آن هستیم. این موارد اوژانسی شامل موارد زیر می‌باشد: 

• امکان تعبیه لوله حین خفگی در شرایطی که جسمی منجر به انسداد در مسیر هوایی بیمار در مجرای تنفسی فوقانی یعنی دهان، حلق و بالای حنجره شده است که مانورهایی مانند هایملخ در رفع انسداد موثر نیستند.
• آسیب‌های وارد شده به گردن و غضروف‌های روی حنجره و استخوان بالای حنجره
• شکستگی‌های شدید صورت
• حضور التهاب در مجرای تنفسی فوقانی به دلایل ضربه، عفونت، سوختگی و یا واکنش‌های آلرژیک شدید.
• ناهنجاری‌های مادرزادی مسیر مجرای تنفسی فوقانی مانند هایپوپلازی حنجره‌ای
• فلجی تارهای صوتی 
• آمفیزم یا نفخ زیر پوستی در ناحیه گردن و حلق 
• ضایعات نخاعی

و همچنین سایر شرایط ممکن است منجر به تعبیه لوله تراکئوستومی شوند که شامل موارد زیر هستند:

• حالت شدید آپنه یا قطع تنفس در خواب که به سایر درمان‌هایی مانند CPAP ، بایپپ و جراحی برداشتن لوزه‌های حلقی و سایر انسدادها، جواب نداده است.  
• بیماری‌های عصبی عضلانی که ممکن است توانایی بیمار برای تنفس و کنترل ترشحات را به خاطر کاهش حجم و قدرت عضلات کاهش یافته باشد.
• بیماری‌های مزمن ریوی
• مشکلات مزمن در عصب و عضله‌های حلق که به علت آسپیراسیون ایجاد شده باشد.
• تومورهایی که خطر انسداد مسیر هوایی بیمار را دارند.
• سندرم‌های مادرزادی مانند تریچر کالین(Treacher-Collins syndrome ) و سندرم پیر رابین (Pierre Robin syndrome)
• نیاز به تنفس مصنوعی (تهویه مکانیکی با دستگاه ونتیلاتور) طولانی مدت به علت در کما بودن بیمار
• کمک به بهبود در بیماران با جراحی‌های وسیع ناحیه سر و گردن

آیا انواع لوله‌های تراکئوستومی را می‌شناسید؟

لوله‌های تراکئوستومی به طور کلی به دو دسته کاف‌دار و بدون‌کاف تقسیم بندی می‌شوند. کاف یک بالون نرم در انتهای لوله تراک می‌باشد که با استفاده از یک سرنگ می‌توان آن را پر یا خالی از هوا کرد. وقتی بالون پر باشد کافی که در انتهای لوله تراک وجود دارد پر می‌شود و به صورت یک مانع عمل کرده و مانع (کمتر کردن) از آسپراسیون یا ورود مواد خارجی و ترشحات از نای به داخل ریه‌ها می‌شود. انتخاب نوع لوله تراکئوستومی با توجه به نظر پزشک و شرایط بیمار انجام می‌شود.

حضور لوله تراکئوستومی چه عوارض جانبی را با خود به همراه دارد؟

از عوارض جانبی لوله تراکوستومی به موارد زیر می‌توان اشاره کرد:

• ایجاد زخم و تروماتیزه شدن نای
• خون‌ریزی و عفونت ریه
• گیر کردن هوا بین لایه‌های عمیق قفسه سینه
• آسیب به لوله مری
• آسیب به اعصابی که تارهای صوتی را عصب دهی می‌کنند
• ایجاد فیستول (سوراخ) مروی نایی
• اختلال در بلع و غذا خوردن ( دیسفاژی)
• تغییر کیفیت صدای بیمار
• دشواری در برقراری ارتباط کلامی و مشکل حرف زدن

آیا لوله تراکئوستومی می‌تواند مانع آسپیراسیون ناشی از مشکل بلع تراکئوستومی شود؟

لوله تراکئوستومی کاف‌دار می‌تواند تا حدی (90%) از ورود مواد خارجی به ریه جلوگیری کند. پزشک با توجه به شرایطی مانند میزان ترشحات بیمار در مورد اینکه کاف به چه میزانی و چه مدت زمانی کاملا پر یا نیمه پر یا خالی باشد، تصمیم‌گیری می‌کند. در برخی از موارد ممکن است این تصور وجود داشته باشد که لوله تراکوستومی از آسپیراسیون مواد خارجی کاملا جلوگیری می‌کند اما این یک باور غلط است زیرا حتی حضور لوله تراکئوستومی کاف دار هم به صورت کامل نمی‌تواند از ورود مواد خارجی به مسیر هوایی جلوگیری کند. بنابراین تا زمانی که بیمار توانایی خوردن مواد غذایی به صورت کاملا ایمن را به دست نیاورده است از ارائه مواد غذایی از راه دهان به بیمار جدا خودداری شود. همچنین درصورتی نیاز به خالی کردن کاف تراک باشد، حتما قبل از اقدام به خالی کردن بالون تراک، بایستی فضای بالای بالون در نای به صورت کامل از موادی مانند بزاق تخلیه شده تا در صورت خالی شدن کاف، ترشحات یا مواد خارجی به داخل ریه نشت نکنند.

ارزیابی و درمان اختلال بلع در تراکئوستومی چگونه انجام می‌شود؟

همانطور که پیشتر توضیح داده شد اختلال بلع در تراکئوستومی به دلیل حضور لوله تراکئوستومی و ایجاد تغییرات در مکانیسم های بلع، شایع می‌باشد. تا زمانی که بیمار توانایی بلع مناسب را به دست نیاورده باشد، از طریق روش‌های تغذیه‌ای غیر دهانی مانند NG Tube و یا لوله PEG تغذیه می‌شود. درمان اختلال بلع در تراکئوستومی توسط آسیب شناس گفتار و زبان و بلع مجرب و حاذق انجام می‌شود. درمانگر بلع ابتدا ارزیابی جامع و کامل از عملکرد ساختارهای دهانی،حلقی و تنفسی بیمار به دست می آورد. این ارزیابی‌ها می‌تواند شامل بررسی تاریخچه پزشکی بیمار، معاینات بالینی و انجام سایر تست‌های ارزیابی باشد. پس از بررسی بالینی بیمار، درمانگر بلع با توجه به نیازها و اولویت‌های بیمار اقدامات درمانی شامل افزایش قدرت انقباض عضلانی، افزایش دامنه حرکتی عضلات، هماهنگی بلع و تنفس و اقدامات درمانی نوین مانند الکتروتراپی را انجام می دهد. گاهی در پایان درمان و قبل از خروج لوله تغذیه انجام تست‌هایی نظیر ویدئو فلوروسکوپی و یا آندوسکوپی از طریق بینی جهت اطمینان از عدم حضور آسپیراسیون ضرورت دارد.

بلع درمانی بیماران تراکئوستومی چه مدت زمانی می‌برد؟

درمان اختلال بلع در تراکئوستومی از شرایط خاصی برخوردار بوده و بیماران مبتلا به عفونت ریه و دارای لوله تراکئوستومی از جمله سخت‌ترین بیماران دارای اختلال بلع هستند. تعداد جلسات بلع درمانی و تنوع خدمات بلع درمانی در این بیماران بالا بوده و ممکن است بلع درمانی بیماران تراکئوستومی تا ماه‌ها طول بکشد. مدیریت صحیح اختلال بلع در تراکئوستومی نیاز به همکاری و همراهی چندین متخصص از جمله فیزیوتراپیست، متخصص تغذیه و پزشک متخصص ریه و بالاخص بلع درمانگر می‌باشد. درمان اختلال بلع در تراکئوستومی در بسیای از بیماران موفق بوده و منجر به خروج لوله تراکئوستومی و شروع تغذیه دهانی بیمار می‌شود. اهمیت درمان اختلال بلع در تراکوستومی بسیار بالا بوده به گونه‌ای که جز اولویت‌های اول جراح ریه برای برداشتن لوله تراکئوستومی خواهد بود.

شرایط لازم برای خارج کردن لوله تراکئوستومی چیست؟

خارج کردن لوله تراکئوستومی بستگی به شرایط بیمار و بهبودی او دارد و تا زمانی که بیمار توانایی تنفس خود به  خودی را به دست نیاورد، امکان پذیر نمی‌باشد. معمولا در چنین شرایطی با بهبود وضعیت ریوی بیمار و کمتر شدن ترشحات ریوی وی، تحت نظر پزشک سوراخ لوله تراکئوستومی پوشانده می‌شود. این امر به صورت تدریجی و از مدت زمان‌های کوتاه شروع می‌شود و تا زمانی که بیمار به طور کامل کنترل تنفس خود را به دست بیاورد، ادامه می‌یابد. در مرحله بعد اختلال بلع یا دیسفاژی بیمار در نظر گرفته می‌شود. چنانچه اختلال بلع در تراکئوستومی بهبود یافته باشد و تغذیه بیمار از راه دهان با خطر آسپیراسیون همراه نباشد، بیمار کاندید خروج لوله تراکئوستومی خواهد بود. بیمار بعد از پشت سر گذاشتن مراحل گفته شده در بیمارستان جهت خروج لوله تراکئوستومی بستری می‌گردد. در ابتدا ممکن است پزشک اندازه لوله تراکئوستومی را به اندازه‌ای کوچک‌تر تغییر دهد و سپس در صورت تحمل بیمار و عدم وجود مشکلات پزشکی مانند تنگی و بهم‌ریختگی تنفسی لوله تراکئوستومی را به طور کامل خارج می‌کند.

آیا بلع درمانی و گفتاردرمانی در خروج لوله تراکئوستومی موثر است؟

در پاسخ به این سوال باید گفت که حضور درمانگر بلع و گفتار در فرایند خروج لوله تراکئوستومی الزامی است. زیرا بهبود عملکرد بلع و هماهنگی آن با تنفس بیمار از الزامات خروج لوله تراکئوستومی می باشد. جراح قفسه سینه قبل از خروج لوله تراکئوستومی از بهبودی کامل بلع بیمار و عدم آسپیراسیون اطمینان حاصل می‌کند. در این مدت درمانگر بلع و گفتار می‌تواند با انجام تمرینات بلع، گفتار و تنفس منجر به ارتقاء عملکرد وی شده و علاوه بر افزایش ایمنی بلع بیمار و درمان اختلال بلع در تراکئوستومی، از مشکل حرف زدن بیمار نیز بکاهد. مجموعه اقدامات ذکر شده به بازتوانی بیمار و افزایش کیفیت زندگی او منجر می‌شود. 

نتیجه‌گیری

اختلال بلع در تراکئوستومی از جمله فوریت‌های پزشکی است که نیازمند توجه و پیگیری است. لوله تراکئوستومی معمولا به منظور بهبود شرایط تنفسی بیمار تعبیه می‌شود اما حضور لوله تراکئوستومی می‌تواند با مشکلاتی از جمله اختلال بلع یا دیسفاژی همراه باشد. ارتباط لوله تراکئوستومی و مشکل بلع به دلیل این است که فضای حلق و حنجره و هماهنگی آنها با تنفس در بلع ایمن انسان‌ها نقش مهمی دارد و چون حضور لوله تراکوستومی می‌تواند عملکرد رفلکس‌های طبیعی مثل سرفه و بلع را ضعیف کند، معمولا شاهد اختلال بلع ناشی از تراکئوستومی در این بیماران هستیم. بلع درمانی بیماران تراکئوستومی از اهمیت ویژه‌ای در درمان آنها برخوردار است زیرا از یک طرف از آسپیراسیون به ویژه آسپیراسیون‌های سایلنت و خاموش جلوگیری بعمل می‌آید و هم درمان اختلال بلع در تراکوستومی از مهم‌ترین فاکتورهای خروج لوله تراکوستومی محسوب می‌شود. درمان اختلال بلع در تراکئوستومی توسط آسیب شناس گفتار و زبان و بلع ( گفتاردرمان / بلع درمانگر) صورت می‌گیرد. تیم ایران مد اس ال پی با بهره‌گیری از درمانگران با تجربه و با سابقه کار در بهترین بیمارستان‌های تهران و با استفاده از به‌روز‌ترین ابزارهای درمانی، آماده است تا توانایی غذا خوردن و صحبت کردن بیمار شما را احیا کند.

منابع

1. A Systematic Review of Tracheostomy Modifications and Swallowing in Adults
2. Dysphagia in the patient with a tracheostomy: Six cases of inappropriate cuff deflation or removal
3. Swallowing disorders in tracheostomised patients: a multidisciplinary/multiprofessional approach in decannulation protocols
4. Dysphagia therapy in adults with a tracheostomy: A scoping review protocol
 

تجربیات درمانگران

موید سلمانی

کارشناس ارشد گفتاردرمانی درمانگر تخصصی بلع و گفتار

52

---

سلام در این قسمت از مقاله قصد دارم تجربه ای از درمان اختلال بلع در تراکئوستومی شما به اشتراک بگذارم.
بیمار پسر ۲۳ ساله‌ سندروم دان بود که به دنبال سکته مغزی و از دست دادن عملکرد بلع تعبیه لوله تراکوستومی برایشان انجام شده بود. بیمار با دستور پزشک برای درمان اختلال بلع در تراکئوستومی به ما ارجاع گردید. در معاینه بالینی و مصاحبه انجام شده با مادر بیمار متوجه شدیم که بیمار تحت درمان اختلال بلع به مدت سه ماه بوده است. طبق گزارش خانواده بیمار عملکرد بلع بسیار بهتر شده و بیمار مواد غذایی حتی جویدنی هم مصرف می‌نماید اما دلیل تعویض درمانگر حضور ترشحات فراوان ریوی و آسپیراسیون بزاق دهان بود. 
طبق تستی که انجام شد متوجه شدیم اتفاقا بیمار دارای آسپیراسیون هم در مواد مایع و هم جامد و همچنین بزاق دهان بود و دلیل اصلی آن ناتوانی بیمار در تخلیه کردن حلق از آب و مواد غذایی بود. بیمار در حین تست به سرفه نمی‌افتاد و ریتم تنفسش تغییری نمی‌کرد. درمانگر قبلی به این مشکل توجه نکرده بود که اطراف لوله تراکوستومی به طور کامل با گوشت اضافه پر شده و عملاً بیمار آسپیره می‌کند اما نه به صورت مشهود. درمان اختلال بلع در تراکوستومی این بیمار با تحریک الکتریسیته عضلات حلق شروع شد و در طول دوره درمان تلاش کردیم که استفاده از عضلات حلقی در حین دریافت آب و مواد غذایی بیشتر شود. همچنین با استفاده از مشارکت بیمار در تمرینات بلع درمانی موفق شدیم انقباض عضلانی مناسبی در عضلات حلق ایجاد کنیم. اختلال بلع در تراکوستومی در این بیمار به طور کامل درمان شد و بیمار به مدت یک ماه تغذیه از راه دهان داشتند و در طول این دوره ترشحات بیمار افزایش نیافته و نگرانی خانواده کاملا رفع شده بود. سپس برای خروج لوله تراکوستومی اقدام کردیم و همانطور که در طول ارزیابی متوجه شده بودیم، فیبروزه شدید حلقه سوم نای وجود داشت که جراح توراکس مجبور به برداشتن قسمتی از نای و دوختن مسیر نای شد. ممنون که تا انتهای این مطلب همراه من بودید.

مشاهده بیشتر