چرا بیماران آی سی یو مبتلا به اختلال بلع می‌شوند؟

دیسفاژی یا اختلال در بلعیدن و قورت دادن به آسیب در فرآیند خوردن و آشامیدن گفته می‌شود. اختلال بلع در بیماران آی سی یو رایج است و علل مختلفی برای رواج این مشکل در بیماران وجود دارد. اختلال بلع ناشی از بستری در آی سی یو یک مشکل چند فاکتوری است و در برخی از موارد مشکل ثانویه ناشی از بیماری‌ها و اختلالاتی مانند ضربه، نوروپاتی، ضعف کسب شده از بستری شدن در بخش آی سی یو، آسیب و نقص حسی دهانی- حلقی و حنجره‌ای، آسیب‌های شناختی و هوشیاری، رفلاکس غذا و اسید معده و عدم هماهنگی بلع و تنفس است.
با توجه به اینکه اختلال بلع در برخی از این بیماران ممکن است ماندگار شود، مداخلات بلع درمانی در آی سی یو به رفع بسیاری از مشکلاتی که به اختلال بلع مرتبط است، کمک خواهد کرد. تحقیقات نشان داده است که دیسفاژی یا اختلال بلع عواقب و مشکلات شدید و طولانی مدتی برای بیماران آی سی یو ایجاد خواهد کرد و ممکن است تا زمان ترخیص از بیمارستان با این افراد همراه باشد. مطالعات ثابت کرده است که عدم بلع درمانی در بیماران آی سی یو، مرگ و میر در طی سه ماه را تا 9.2 درصد و در طول یک سال تا 25 درصد افزایش می‌دهد. عوارضی مانند آسپیراسیون، پنومونی یا ذات الریه، کم آبی و سو تغذیه، افزایش مرگ و میر این بیماران، طولانی شدن مدت زمان بستری در بیمارستان و کاهش کیفیت زندگی از مشکلاتی است که ممکن است طولانی مدت با این افراد همراه باشد. در برخی مقالات اشاره شده است که این اثرات در یک سوم بیماران مشاهده می‌شود و در برخی تا 5 سال باقی می‌ماند. از این رو بلع درمانی در آی سی یو به رفع زودهنگام بسیاری از این مشکلات خصوصا کاهش زمان بستری در بیمارستان کمک شایانی خواهد کرد.

 

چه عواملی بیمارن آی سی یو را در خطر ابتلا به دیسفاژی قرار می‌دهد؟

•    وجود بیماری‌های نورولوژیک ( مغز و اعصاب) در بیمار
•    بستری‌های اورژانسی
•    لوله گذاری ( اینتوباسیون، لوله گذاری تراشه با تهویه مکانیکی)
•    سن بالای 65 سال
•    شدید بودن بیماری
•    طولانی بودن اینتوباسیون
•    لوله گذاری‌های متعدد
•    نارسایی‌های قلبی ریوی
•    سپسیس (عفونت خون)

بیماران بستری در آی سی یو چگونه تغذیه می‌شوند؟

بماران بستری در بخش‌های ویژه ابتدا مورد غربالگری و ارزیابی پرستار قرار می‌گیرد. پرستار بخش ویژه در ابتدا با GCS یا میزان سطح هوشیاری که مقیاسی بین 3 تا پانزده نمره است، وضعیت هوشیاری بیمار را تعیین می‌کند. این مقیاس با توجه به نوع پاسخ‌های بیماربه محرکات، توانایی بیمار در حرکت دادن اندام‌ها، وضعیت تکلم و تنفس سنجیده می‌شود. در صورتی که بیمار توانایی پاسخ دادن و فرمان پذیری از دستورات را داشته باشد تغذیه دهانی (PO) امتحان می‌شود. در صورتی که بیمار سرفه‌های متعدد حین بلع یا دیسترس تنفسی ناشی از خوردن و آشامیدن نشان ندهد، تغذیه از راه دهان ادامه پیدا می‌کند.
اگر بیمار در غربالگری پرستار شکست بخورد به درمانگر بلع ارجاع داده می‌شود. درمانگر بلع، آسیب شناس گفتار و زبان و بلع ( گفتاردرمانگر) است که در حیطه اختلال بلع یا دیسفاژی فعالیت دارد. بلع درمانی در آی سی یو در وهله اول با هدف غربالگری و شناسایی بیماران در معرض خطر اختلال بلع یا دیسفاژی و جلوگیری از آسپیراسیون و عواقب آن صورت می‌گیرد. پس بلع درمانی در آی سی یو علاوه بر درمان مشکلات غذا خوردن و کمک به تغذیه دهانی بیماران، به شناسایی و جلوگیری از بروز مشکلاتی مانند عفونت ریه یا پنومونی نیز کمک قابل توجهی می‌کند.
بلع درمانگر با استفاده از تست‌های استاندارد و با معاینات بالینی وضعیت بلع بیمار و وجود یا عدم وجود اختلال بلع (دیسفاژی) و ریسک فاکتورهای مرتبط با آسپیراسیون را بررسی می‌کند. چنانچه بیمار در معرض خطر آسپیراسیون و عفونت ریه باشد، توصیه به تعبیه لوله NG یا تعبیه لوله PEG خواهد کرد. معمولا در ابتدا توصیه به تعبیه لوله PEG نمی‌شود، زیرا لوله پگ نیاز به جراحی و شرایط خاص خود را دارد. لوله ان جی موقت است و تعبیه آن به راحتی و بدون پروسیجرهای جراحی است.
گاهی ممکن است بدون بررسی بلع درمان، اختلال بلع بیمار محرز باشد و قبل از حضور درمانگر تعبیه لوله NG صورت گیرد. سپس بیمار جهت مداخلات زود هنگام و شروع بلع درمانی در آی سی یو به گفتاردرمان ارجاع داده می‌شود. بلع درمانی در آی سی یو و در سایر بخش‌هایی که ممکن است بیمار انتقال یابد، انجام می‌شود تا زمان مناسب تغذیه بیمار برسد و تغذیه از راه دهان برای بیمار شروع شود.

 

اقدامات بلع درمانی در آی سی یو چیست؟

مهم‌ترین اقدامات بلع درمانی در آی سی یو شامل موارد زیر است:
    غربالگری و شناسایی به موقع بیمارانی که اختلال بلع یا خطر ابتلا به اختلال بلع را دارند.
    بررسی وضعیت بلع در بیمارانPED (post extubation dysphagia) . یعنی بیمارانی که از دستگاه ونتیلاتور جدا شده‌اند و احتمال اختلال بلع یا دیسفاژی در آنها با توجه به داده‌های مقالات زیاد است.
    بررسی امکان PO شدن ( تغذیه از راه دهان) در بیمارانی که از دستگاه تنفس مصنوعی جدا شده‌اند.
    بررسی امکانPO شدن در بیمارانی که لوله NG را خارج کرده‌اند.
    شروع اقدامات بلع درمانی در آی سی یو برای برای فراهم شدن زمان مناسب تغذیه بیمار در کوتاه‌ترین زمان ممکن
    جلوگیری از بروز آسپیراسیون و عفونت ریه در بیماران

بلع درمانی در ICU چگونه انجام می‌شود؟

بلع درمانی در ICU توسط بلع درمانگری که همان گفتار درمانگر متخصص در زمینه اختلال بلع است به روش‌های مختلف انجام می‌گردد. پلن درمان اختلال بلع در بیمار بستری شده در آی سی یو با ارزیابی‌های دقیقی که گفتار درمانگر انجام می‌دهد، مشخص خواهد شد. پلن شامل دستورزی‌های گفتار درمانگر، درمان دستگاهی و مداخلات حسی و حرکتی است که هدف آن کاهش ناهنجاری‌های بلع بیمار برای رسیدن به تغذیه ایمن است.
یکی از مهمترین پلن‌های درمانی دست ورزی‌های بلع درمانگر است. اینجا گفتار درمانگر با انجام تحریکات در نکات خاصی از ناحیه گردن به بیمار کمک می‌کند که حرکات مختل بلع را اصلاح کند. این درمان حالتی شبیه ماساژ داشته و به طور مستقیم بر روی عضلات ناحیه گردن انجام می‌گردد.
در درمان دستگاهی، مخصوصاً در بیمارانی که هوشیاری کافی برای انجام تمرینات بلع را ندارند، از وایتال استیم تراپی یا همان الکتروتراپی بلع برای کاهش بد عملکردی‌های بلع بیمار استفاده می‌کنیم. در این درمان الکترودهایی بر روی گردن بیمار نصب می‌شود و با تحریک عضلات بلع با الکتریسیته تعدیل شده کمک می‌کنیم که عملکرد بلع از دست رفته احیا گردد.
درمان‌های حسی حرکتی اختلال بلع جزو مهمترین برنامه‌های بلع درمانی در ICU محسوب می‌شود. اینجا با استفاده از تمریناتی کمک می‌کنیم که بیمار حرکات بلع را اصلاح کند. این برنامه بلع درمانی در ICU نیازمند همکاری مناسب بیمار برای انجام تمرینات است و در اغلب بیماران قابل استفاده نخواهد بود.

چرا بلع درمانی در ICU برای همه بیماران قابل انجام نیست؟

بلع درمانی در ICU شاید به طور دوره‌ای برای اغلب بیماران بستری شده در آی سی یو انجام شود اما این برای همه بیماران نیست. برخی از بیماران اصلاً مشکل بلع ندارند و برخی از بیماران شرایط انجام بلع درمانی در آی سی یو را نخواهند داشت. به طور مثال برای بیماری که در آی سی یو بستری شده است و تحت تهویه مکانیکی یا اینتوباسیون است انجام بلع درمانی مقدور نخواهد بود. لوله گذاری مستقیم در مسیر تنفسی و داخل حنجره امکان انجام بلع درمانی در آی سی یو را از بیمار سلب می‌کند.
برخی دیگر از بیماران به دلیل شرایط پزشکی حاد و یا پیش آگهی ضعیف نیازمند انجام بلع درمانی نیستند. مثلاً بیماری که در شرایط خاص تنفسی قرار دارد، ممکن است با انجام بلع درمانی در ICU شرایط حاد تنفسی اش تشدید شده و منجر به ایجاد مشکل شود. بنابراین تیم درمانی انجام بلع درمانی در ICU را تا زمان بهبودی شرایط پزشکی بیمار به تعویق می‌اندازد. لازم به ذکر است که انجام تمامی اقدامات درمانی در بخش مراقبت‌های ویژه و در تمام بیمارستان با اجازه و مجوز پزشک مسئول بیمار امکانپذیر است. اگر پزشکی تصمیم بگیرد که بلع درمانی در آی سی یو برای بیماری انجام نشود حتی اگر آن بیمار کاندید انجام درمان بلع باشد، مسلماً بلع درمانی برای وی انجام نخواهد شد.

چگونه متوجه شویم که بیمارمان کاندید انجام درمان اختلال بلع در آی سی یو می‌باشد؟

کاندید بودن و یا نبودن بیمار برای انجام بلع درمانی در آی سی یو توسط درمانگر اختلال بلع یا همان گفتار درمانگر تعیین می‌شود. اگر بیمار شما به دلیلی در عملکرد بلع خود دچار مشکل شده است که این مشکل با گذشت یک روز و یا بیشتر رفع نشده و حتی بیمارتان به خاطر این مشکل از طریق لوله تغذیه غذا می‌خورد، بایستی بیمارتان توسط یک متخصص بلع ویزیت گردد. متخصص بلع با انجام ارزیابی اولیه می‌تواند متوجه شود که بیمار شرایط ارزیابی را دارد یا ندارد. در صورت کاندید بودن برای ارزیابی کامل، ارزیابی تخصصی عملکرد بلع توسط گفتار درمانگر انجام شده و در صورت وجود مشکل بلع مراتب خدمت پزشک معالج بیمار اطلاع رسانی می‌شود. من بعد تصمیم انجام بلع درمانی در آی سی یو با متخصص مسئول بیمار خواهد بود.

 

سخن آخر

بلع درمانی در آی سی یو از جهات مختلفی از جمله جلوگیری از آسپیراسیون، ترخیص زود هنگام از اختلال بلع، امکان ترخیص زودتر از بیمارستان و فراهم شدن امکان تغذیه از راه دهان برای بیمار را باعث می‌شود. بیمارانی که در بخش آی سی یو بستری هستند به دلایل مختلفی از جمله بیماری‌های زمینه‌ای، عوارض ناشی از بستری در بیمارستان و لوله گذاری‌های متعدد ممکن است دچار اختلال بلع شوند. تیم ایران مد اس ال پی به دلیل داشتن نیروهای با تجربه و فعال در بخش‌های ویژه بیمارستان‌های عرفان سعادت آباد، نیکان غرب، سلامت فردا و فرهیختگان می‌توانند بهترین درمان را به بیماران شما ارائه دهند.

 

سوالات متداول شما

آیا بلع درمانی در آی سی یو بعد از تعبیه لولهNG  و PEG نیز امکان پذیر است؟

بله. وجود لوله ان جی یا پگ مانعی در جهت ارائه خدمات بلع درمانی در آی سی یو ایجاد نمی‌کند. در بسیاری از موارد بیمار آی سی یو لوله ان جی دارد و با وجود لوله تمرینات بلع درمانی انجام می‌شود تا زمان مناسب تغذیه بیمار فرا برسد و لوله ان جی خارج شود.

چه زمانی تصمیم به تعبیه لوله PEG برای بیمار گرفته می‌شود؟

تعبیه لوله PEG شرایط خاصی دارد اما به طور کلی زمانی که بلع درمانی برای بیمار زمانبر باشد یا مدت زمان وجود لولهNG  طولانی شده باشد و یا بیمار نه شرایط تغذیه از راه دهان و نه شرایط تعبیه لوله NG را داشته باشد، پگ گذاری گزینه بهتری برای بیمار خواهد بود.

برای پیشگیری از رخداد اختلال بلع در آی سی یو چه باید کرد؟

امکان پیشگیری بروز اختلال بلع برای بیمار بستری شده در آی سی یو فراهم نیست. شما حتی اگر یک متخصص بلع باشید، نمی‌توانید از این مشکل جلوگیری کنید. این شرایط بیمار است که مشخص می‌کند چه اتفاقاتی ممکن است در آی سی یو برای او رخ دهد. برای برخی از بیماران بروز اختلال بلع گریز ناپذیر است. این انجام بلع درمانی در آی سی یو است که بیمار شما را از مشکلات آتی مانند عفونت ریه، سو تغذیه و دهیدراسیون نجات می‌دهد.

منابع:

1.    Management of swallowing disorders in ICU patients
2.    Dysphagia in the intensive care unit: epidemiology, mechanisms, and clinical management