هوشیاری به چه معناست؟ آیا هوشیار بودن با بیدار بودن یکی است؟
هوشیاری پدیده‌ای پیچیده است. در زمینه علوم بالینی هوشیاری بر اساس دو مولفه تعریف می‌شود. 1. بیداری یا برانگیختگی که به واکنش ما به محرکات مختلف ارتباط دارد. 2. آگاهی و تجربه‌های ذهنی.
بیداری به معنی خواب نبودن و واکنش نشان دادن به محرکاتی مانند کلام و لمس است. آگاهی به ما این امکان را می‌دهد که از اشیا و رویدادها در داخل و خارج از بدن خود مطلع باشیم. بیداری و هوشیاری با هم در ارتباط هستند اما صرفا بیدار بودن به معنای هوشیار بودن نمی‌باشد. اگرچه افراد سالم در هنگام بیدار بودن آگاه هستند اما در بیمارانی که در شرایطی مانند کما یا کاهش شدید سطح هوشیاری بوده‌اند، هوشیاری با معیارها و پارامترهای بیشتر و دقیق‌تری سنجیده می‌شود. بنابراین میتوان گفت که در بیماران، هوشیار بودن به معنای بیدار بودن نیست.
چگونه کاهش سطح هوشیاری باعث اختلال در بلع می‌شود؟
هوشیاری که در پزشکی به طور خلاصه GCS نامیده می‌شود، یک بازه سه تا پانزده نمره‌ای است که پانزده به حالت کاملا هوشیار اطلاق داده می‌شود و نمره‌های خیلی پایین کما محسوب می‌شود. هوشیاری مناسب یکی از اولین ملزومات بلع ایمن و مناسب است. هوشیاری مناسب آنقدر مهم است که حتی اگر بیماری به طور موقت دچار کاهش سطح هوشیاری شود و در این زمان به بیمار چیزی داده شود، آسپیراسیون اتفاق می‌افتد. آسپیراسیون، ورود آب و مواد غذایی به ریه است که می‌تواند باعث عفونت دستگاه تنفسی شود.
وقتی که فرد به هر دلیل دچار کاهش سطح هوشیاری می‌شود توانایی عملکردهای فعالانه خود را از دست می‌دهد. به عنوان مثال فرد در بازه کاهش سطح هوشیاری توانایی بلعیدن را نخواهد داشت. بنابراین به دنبال عدم استفاده از عضلات مورد نظر، ضعف عملکردی رخ خواهد داد. همچنین استفاده از لوله‌های تغذیه مانند NG در زمان کاهش سطح هوشیاری می‌تواند بلعیدن را برای فرد دشوارتر کند. تحقیقات نیز ثابت کرده است که اختلال بلع در کما و کاهش سطح هوشیاری خصوصا زمانی که به دنبال آسیب‌های مغزی است، بسیار محتمل و بین20 تا 60 درصد متغیر است. بنابراین تاثیر هوشیاری بر عملکرد بلع بسیار مهم‌تر از چیزی است که تصور می‌شود به گونه‌ای که حتی اگر در یک وعده غذایی هوشیاری فرد مناسب نباشد، می‌تواند مشکلات جدی برای بیمار به وجود آورد.
چه بیماری‌هایی باعث کاهش سطح هوشیاری می‌شوند؟
آسیب و ضربه به مغز
تومورهای مغزی خصوصا آن دسته از تومورهایی که ساب کورتیکال هستند و نواحی‌ای مانند ساقه‌ی مغز را درگیر می‌کنند.
مننژیت یا عفونت مغزی
سپسیس یا عفونت خون
پنومونی یا عفونت سیستم تنفسی
بیماری‌های پیشرونده مغزی که در مراحل پیشرفته شناخت و آگاهی فرد را درگیر می‌کنند مثل آلزایمر
جراحی‌های مغزی
داروهای آرام بخش قوی اگر دوز مصرفی متناسب با شرایط فرد نباشد.
آیا تحقیقاتی در زمینه تاثیر هوشیاری بر عملکرد بلع وجود دارد؟
بله. همانطور که پیشتر توضیح داده شد تاثیر هوشیاری بر عملکرد بلع به قدری مهم است که گاهی با یک کاهش سطح هوشیاری موقت ممکن است اختلال در بلع برای فرد ایجاد شود. مطالعات نشان می‌دهد که همه‌ی افرادی که کاهش سطح هوشیاری را تجربه می‌کنند حداقل یک بد عملکردی در مراحل دهانی و یا حلقی بلع نشان می‌دهند. در یک تحقیق در زمینه تاثیر هوشیاری بر عملکرد بلع، نتایج به دست آمده نشان داد که هیچ یک از بیماران مورد مطالعه بعد از هوشیار شدن توانایی تغذیه دهانی همانند سابق را نداشتند و همگی درجاتی از اختلال در بلع را نشان دادند. در یک مطالعه دیگر اما، درصد کوچکی (7 درصد) از جامعه مورد مطالعه قادر به تغذیه کامل از راه دهان همانند گذشته بودند. همچنین مطالعات بسیاری وجود دارد که نشان می‌دهد که غذا خوردن از راه دهان بر هوشیاری افراد موثر بوده و باعث افزایش سطح هوشیاری بیماران خواهد شد. بنابراین میتوان گفت تاثیر هوشیاری بر عملکرد بلع دو طرفه است. هم افزایش هوشیاری و آگاهی می‌تواند عملکرد بلع بیمار را بهتر کند و هم بلعیدن و تغذیه دهانی می‌تواند هوشیاری را ارتقا دهد.
اختلال بلع ناشی از لوله گذاری تنفسی چیست و چگونه رخ می‌دهد؟
در مواردی که هوشیاری بیمار کاهش شدیدی پیدا می‌کند به گونه‌ای که حتی به تحریک دردناک نیز واکنش نشان ندهد و یا فرد قادر به تنفس خودبخودی نباشد، عمل اینتوباسیون انجام می‌شود. ونتیلاتور، دستگاه تنفس مصنوعی است که به فردی که دچار مشکل تنفسی است کمک می‌کند تا زنده بماند و عملکرد ریه را از دست ندهد. به متصل کردن دستگاه تنفسی فرد به دستگاه ونتیلاتور، اینتوباسیون گفته می‌شود.
اما اینکه چرا اختلال بلع ناشی از لوله گذاری تنفسی به دنبال اینتوباسیون رخ می‌دهد به این علت است که به دنبال قرار گرفتن لوله در مسیر دهان، حلق و حنجره که همگی ارگان‌های مرتبط با بلع هستند، عملکرد این نواحی بسیار محدود می‌شود و به مرور عضلاتشان ضعیف می‌شود. علاوه بر این، در حالت اینتوباسیون به دلیل باز بودن فضای بین تارهای صوتی برای رد شدن لوله تنفسی و رسیدن به نای؛ احتمال آسپیراسیون بزاق نیز بالا می‌باشد. آسپیراسیون بزاق باعث عفونت ریه شده که خود یک عامل برای اختلال بلع ناشی از لوله گذاری تنفسی محسوب می‌شود.
چگونه میتوان به فردی که ناتوانی در قورت دادن دارد، کمک کرد؟
ناتوانی در قورت دادن که همان اختلال بلع یا دیسفاژی است به کمک بلع درمانی قابل درمان است. بلع درمانی یکی از خدمات توانبخشی است که توسط گفتاردرمانگر انجام می‌شود. گفتاردرمانگران علاوه بر اختلالات گفتاری به درمان اختلال بلع و دیسفاژی نیز می‌پردازند. مهم است که درمانگر دانش، توانایی و تجربه کافی در زمینه بلع درمانی و سابقه‌ی کار بالینی داشته باشد. خصوصا در مورد اختلال بلع ناشی از لوله گذاری و کاهش سطح هوشیاری، درمانگرانی که در بیمارستان و محیط‌های بالینی مشغول به کار هستند به علت سابقه کار با بیماران آی سی یو، دیدگاه جامع و کاملتری نسبت به بیماران کاهش سطح هوشیاری دارند.
سخن آخر
تاثیر هوشیاری بر عملکرد بلع از موضوعات مورد مطالعه در زمینه اختلال در بلع است. همچنین تاثیر هوشیاری بر عملکرد بلع همواره ارائه دهندگان خدمات سلامت را به چالش کشیده است چرا که کاهش سطح هوشیاری مانع از تغذیه دهانی ایمن و کارا خواهد بود. علت اختلال بلع در کما و کاهش سطح هوشیاری این است که فرد به علت عدم توانایی در انجام فعالیت‌های روتین همیشگی مانند حرکت کردن؛ غذا خوردن و غیره دچار ضعف عضلانی و بد عملکردی عضلانی خواهد شد و فیزیولوژی بلع بیمار در چنین شرایطی مختل خواهد شد. بلع درمانی یکی از راه‌های بهبود ناتوانی در قورت دادن است. در تیم ما یعنی ایران مد اس ال پی به دلیل فعال بودن درمانگرانمان در ارائه خدمات توانبخشی بلع در بیمارستان‌های درجه یک تهران و داشتن سابقه درخشانی در ویزیت بیمارانی با مشکل اختلال بلع ناشی از لوله گذاری تنفسی و کاهش سطح هوشیاری، قادر خواهند بود که بهترین خدمات را به بیمار شما ارائه دهند.
سوالات متداول شما
آیا بلع درمانی برای بیماری که دچار کاهش سطح هوشیاری شده است فایده‌ای دارد؟
بله انجام بلع درمانی برای بیمارانی که دارای کاهش سطح هوشیاری هستند تا زمانی که اینتوباسیون برایشان اتفاق نیفتاده است، مفید خواهد بود. در بسیاری از این بیماران تقویت عضلات بلع و جلوگیری از ضعیف شدن آنها و همچنین حفظ عملکرد بلع و پیشگیری از خاموش شدن آن مهمترین هدف درمانی در بیماران دچار کاهش سطح هوشیاری است.
برای کاهش تاثیر افت سطح هوشیاری بر عملکرد بلع چه باید کرد؟
اقدام عملی برای این مشکل درخواست از پزشک بیمار برای شروع خدمات بلع درمانی در شرایطی است که بیمارتان هوشیاری اش کاهش پیدا کرده و توان بلع بزاق را هم ندارد. با انجام مشاوره بلع درمانی کاندید بودن بیمار برای انجام درمان اختلال بلع توسط گفتار درمانگر مورد بررسی قرار می‌گیرد. با انجام بلع درمانی در بیمارانی که کاندید دریافت خدمات هستند، از افت بیشتر عملکرد بلع به دلیل کاهش سطح هوشیاری جلوگیری خواهیم کرد.
چرا انجام بلع درمانی برای بیماری که اینتوباسیون دارد توصیه نمی‌شود؟
عبور لوله تنفسی از مجرای حلق و حنجره منجر به ایجاد ناراحتی و زخم در مجرای گوارش و تغذیه بیمار و همچنین مسیر تنفسی وی می‌شود. چون در بلع درمانی با تحریکات دست منجر به قورت دادن بزاق دهان و یا مواد ایمن می‌شویم و همچنین به دلیل فشار آوردن به دیواره‌های حلقی امکان بروز آسیب‌های جدی در حین انجام درمان وجود دارد. بنابراین توصیه می‌شود تا زمان خروج لوله تنفسی بلع درمانی بیمار معلق بماند. همچنین در این بیماران به دلیل شدن مدت اینتوباسیون امکان انجام جراحی تراکئوستومی وجود دارد که در این صورت پس از تعبیه لوله تراک امکان انجام بلع درمانی فراهم خواهد بود.
اگر هوشیاری بیمارمان افزایش پیدا نکند آیا با انجام بلع درمانی امکان تغذیه دهانی وجود دارد؟
از نظر تیم ما شروع تغذیه دهانی منوط به افزایش هوشیاری بیمار و آگاه بودن در زمان تغذیه است. اگر بیماری حتی با انجام بلع درمانی توانایی بلع ایمن را به دست آورده باشد و هیچ مشکلی در فرایند بلع مشاهده نشود، در صورت نداشتن هوشیاری مناسب باز هم در معرض آسپراسیون و عفونت ریه خواهد بود. برخی از بیماران هستند که تا ابد به طور کامل هوشیار نشده و امکان تغذیه دهانی را به کل از دست می‌دهند. در این صورت هدف اولیه انجام بلع درمانی حفظ عملکرد بلع بیمار برای کنترل بزاق دهانی جهت جلوگیری از آسپیراسیون بزاق می‌باشد.
منابع:
وبسایت تخصصی www.dysphagia .com
